Questão comentada · Direito do Consumidor

Questão 45 — OAB XXIII

Direito do ConsumidorFGV2017OAB

Vera sofreu acidente doméstico e, sentindo fortes dores nas costas e redução da força dos membros inferiores, procurou atendimento médico-hospitalar. A equipe médica prescreveu uma análise neurológica que, a partir dos exames de imagem, evidenciaram uma lesão na coluna. O plano de saúde, entretanto, negou o procedimento e o material, aduzindo negativa de cobertura, embora a moléstia estivesse prevista em contrato. Vera o(a) procura como advogado(a) a fim de saber se o plano de saúde poderia negar, sob a justificativa de falta de cobertura contratual, algo que os médicos informaram ser essencial para a diagnose correta da extensão da lesão da coluna. Neste caso, à luz da norma consumerista e do entendimento do STJ, assinale a afirmativa correta.

  1. AO contrato de plano de saúde não é regido pelo Código do Consumidor e sim, exclusivamente, pelas normas da Agência Nacional de Saúde, o que impede a interpretação ampliativa, sob pena de comprometer a higidez econômica dos planos de saúde, respaldada no princípio da solidariedade.
  2. BO plano de saúde pode se negar a cobrir o procedimento médico-hospitalar, desde que possibilite o reembolso de material indicado pelos profissionais de medicina, ainda que imponha limitação de valores e o reembolso se dê de forma parcial.
  3. CO contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste ao paciente.
  4. DO contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e, resguardados os direitos básicos do consumidor, os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias e para que tipo de tratamento oferecerão cobertura, de acordo com a categoria de cada nível contratado, sem que isso viole o CDC.
Ver gabarito e comentário

Gabarito: C

Comentário de cada alternativa

A
Errada

Errada. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608 STJ), em diálogo com a Lei 9.656/1998 e a regulação da ANS, e as cláusulas devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

Pegadinha: Afirma aplicação exclusiva das normas da ANS, contrariando a Súmula 608 STJ.
Súmula 608 STJart. 47, CDC
B
Errada

Errada. Se a doença é coberta, a negativa do procedimento indicado pelo médico é abusiva, e reembolso parcial ou limitado não sana a abusividade, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC).

art. 51, IV e §1º, II, CDC
C
Correta

Correta. O plano de saúde se sujeita ao CDC (Súmula 608 STJ) e, segundo jurisprudência consolidada do STJ, pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou exame indicado pelo médico assistente para a doença coberta; negar o exame essencial ao diagnóstico de lesão prevista no contrato restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, §1º, II, CDC).

Súmula 608 STJart. 51, IV e §1º, II, CDC
D
Errada

Errada. A primeira parte está certa (aplica-se o CDC), mas o plano não pode escolher o tipo de tratamento para a doença coberta; essa definição cabe ao médico assistente, sendo abusiva a cláusula que a limite (art. 51, IV, CDC).

Pegadinha: Começa com premissa correta e acrescenta a possibilidade de limitar o tipo de tratamento, que é justamente o que se veda.
art. 51, IV, CDC
Atualização

Após a prova, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para disciplinar a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS mediante requisitos (art. 10, §13); como o caso trata de exame para doença coberta indicado pelo médico, o gabarito continua válido em out/2026.

Para aprofundar

Súmula 608 do STJ

Doutrina Essencial (Direito do Consumidor): Relações de Consumo em Espécie: Planos de Saúde, Transporte Aéreo, Comércio Eletrônico e SAC

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