Questão comentada · Direito do Consumidor
Questão 17 — TJ-BA 2019 · CEBRASPE
A respeito de cláusulas abusivas, prescrição, proteção contratual e relação entre consumidor e planos de saúde, assinale a opção correta, de acordo com o entendimento jurisprudencial do STJ.
- AA operadora de plano de saúde pode estabelecer, no contrato, as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, exceto se tal tratamento não constar na lista de procedimentos da ANS.
- BUma das condições para que o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual fundado na mudança de faixa etária do beneficiário seja válido é que os percentuais aplicados sejam razoáveis, baseados em estudos atuariais idôneos, e não onerem excessivamente o consumidor nem discriminem o idoso.
- CNa vigência dos contratos de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste neles prevista prescreve em um ano.
- DÉ abusiva a cláusula contratual de coparticipação na hipótese de internação superior a trinta dias em razão de transtornos psiquiátricos, por restringir obrigação fundamental inerente à natureza do contrato.
- EA operadora de plano de saúde, em razão da sua autonomia, será isenta de responsabilidade por falha na prestação de serviço de hospital conveniado.
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Comentário de cada alternativa
Para o STJ, o plano pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico. Não estar no rol da ANS não autorizava, por si só, a recusa: em 2019 prevalecia o rol exemplificativo, e hoje a Lei 14.454/2022 (art. 10, §13, Lei 9.656/1998) admite cobertura fora do rol se atendidos os requisitos legais.
Pegadinha: A ressalva "exceto se não constar na lista da ANS" torna a exclusão automática.Reproduz o Tema 952 dos Repetitivos do STJ. O reajuste por faixa etária em plano individual ou familiar é válido se houver previsão contratual e respeito às normas regulatórias, e se não forem aplicados percentuais desarrazoados, sem base atuarial idônea, que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
O prazo é de 3 anos, com base no enriquecimento sem causa (art. 206, §3º, IV, CC), conforme o Tema 610 dos Repetitivos do STJ, e não de um ano.
Pegadinha: Usa o prazo ânuo do seguro em lugar do trienal.Pelo Tema 1.032 dos Repetitivos do STJ, não é abusiva a coparticipação de até 50% nas internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, se for expressamente ajustada e informada ao consumidor.
A operadora integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente pelas falhas dos hospitais e médicos credenciados (arts. 7º, parágrafo único, e 14 CDC), segundo a jurisprudência do STJ.
Depois da prova, a Lei 14.454/2022 definiu o rol da ANS como referência básica e passou a admitir cobertura fora dele se cumpridos requisitos técnicos (art. 10, §13, Lei 9.656/1998). A alternativa A continua errada e o gabarito B continua valendo.
Para aprofundar
Tema 610 do STJTema 952 do STJTema 1.032 do STJ
Doutrina Essencial (Direito do Consumidor): Relações de Consumo em Espécie: Planos de Saúde, Transporte Aéreo, Comércio Eletrônico e SAC
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