Questão comentada · Direito do Consumidor
Questão 71 — MP-SP 2025 · MP-SP
No caso de negativa da operadora de plano de saúde coletivo em custear cirurgias plásticas para pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, sob a justificativa de cláusula contratual que exclui essa cobertura, é correto afirmar que
- Aa negativa de cobertura é legítima apenas se houver regulamentação específica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que exclua tal obrigação, afastando, assim, o dever da operadora do plano de saúde de arcar com o custeio.
- Bcaso exista resolução da ANS sobre a necessidade ou possibilidade de cobertura da cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica, a competência para julgar eventual ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público estadual será deslocada para a Justiça Federal, com a inclusão obrigatória da ANS no processo.
- Ceventual cláusula que exclua a cobertura do procedimento é abusiva, uma vez que a cirurgia plástica pode ser essencial para a plena recuperação da saúde do paciente.
- Dos planos de saúde não têm obrigação de custear cirurgias plásticas de qualquer natureza, considerando seu caráter predominantemente estético.
- Eo Ministério Público não possui legitimidade para propor ação civil pública nesse caso, pois não há configuração de direito difuso ou coletivo.
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Comentário de cada alternativa
O Tema 1.069 dos Repetitivos do STJ fixou que a cirurgia plástica reparadora ou funcional pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória, porque integra o tratamento da obesidade mórbida. Essa obrigação não depende de regulamentação específica da ANS.
Pegadinha: Condiciona a legitimidade da recusa a um ato da ANS, quando o STJ afirma o dever de cobertura.A mera existência de resolução da ANS sobre o tema não desloca a competência nem torna obrigatória a presença da agência na ACP contra a operadora. A relação é de consumo entre particulares, e a competência da Justiça Federal só surge quando ente federal integra a lide (art. 109, I, CF).
Pegadinha: Presume interesse federal apenas porque há regulação da agência.Conforme o Tema 1.069 dos Repetitivos do STJ, a plástica reparadora pós-bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida. A cláusula que a exclui é abusiva (art. 51, IV, CDC), pois esvazia o objeto do contrato.
Só a cirurgia meramente estética fica excluída. A plástica reparadora ou funcional é de cobertura obrigatória quando decorre do tratamento de doença coberta (Tema 1.069 STJ).
Pegadinha: Generaliza ("de qualquer natureza") a exclusão, que vale só para o procedimento estético.A recusa padronizada atinge a coletividade de consumidores do plano (interesses coletivos e individuais homogêneos de relevância social, ligados à saúde). Há, portanto, legitimidade do MP (art. 82, I, CDC; Tema 471 da RG/STF).
Para aprofundar
Tema 1.069 do STJTema 471 do STF
Doutrina Essencial (Direito do Consumidor): Relações de Consumo em Espécie: Planos de Saúde, Transporte Aéreo, Comércio Eletrônico e SAC
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