Questão comentada · Direito do Consumidor
Questão 33 — TJ-TO 2025 · FGV
Miracema ajuizou ação de indenização em face da Operadora de Planos de Saúde Lajeado Ltda. A autora é associada do plano de saúde desde 07/10/1997 e, nesse interregno, sempre cumpriu com as obrigações contratuais. Em 01/01/2023, por decisão unilateral da operadora, Miracema foi desligada do plano de saúde original e incluída em outro plano, o qual estabelecia, diferentemente do anterior, que a assistência médico-hospitalar seria prestada apenas por estabelecimento da rede fidelizada, e não mais da rede credenciada. Em caso de realização de serviços na rede credenciada, o consumidor deveria efetuar o pagamento parcial das despesas, e o reembolso obedeceria à tabela imposta pela operadora. Em 27/09/2024, Miracema precisou realizar cirurgia de grande porte para tratamento de doença preexistente e foi internada no Hospital Tupiratins Ltda., que integrava a rede credenciada da operadora na data da contratação do plano, mas não integrava a rede fidelizada na época da internação. A operadora negou-se a efetuar os pagamentos integrais, sob a alegação de que o referido nosocômio não fazia parte da relação de estabelecimentos da rede de atendimento aplicável à consumidora para tal fim, prontificando-se a pagar parcialmente os valores referenciados na tabela. Considerando-se os fatos narrados, é correto afirmar que a modificação contratual é:
- Aválida e oponível à consumidora porque ela não se manifestou no prazo legal de 30 dias, a contar da vigência do novo plano, no sentido de denunciar o contrato de adesão;
- Bnula e abusiva, por restringir o reembolso integral à assistência prestada por estabelecimento fidelizado, de modo que a operadora deve efetuar o pagamento integral;
- Cválida, em razão de a doença que motivou a internação da consumidora ser preexistente; portanto, nesse caso, a operadora pode alterar unilateralmente a rede de atendimento;
- Dnula, porque não foi dada a oportunidade de a consumidora se manifestar sobre a alteração do plano, de modo que a operadora deve efetuar o pagamento a título de reembolso com base na tabela adotada;
- Eválida, pois constou de maneira expressa, clara e objetiva que a consumidora deveria arcar com parte do pagamento se utilizasse serviços médicos em estabelecimento fora da rede fidelizada.
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Comentário de cada alternativa
Não há prazo legal de 30 dias para a consumidora "denunciar" o contrato sob pena de aceitar a alteração; o silêncio não valida modificação unilateral e restritiva, que é nula (art. 51, IV e XIII, CDC).
Pegadinha: Inventa um prazo de aceitação tácita inexistente.A troca unilateral do plano, restringindo a rede credenciada a uma rede fidelizada e impondo pagamento parcial com reembolso por tabela, permite ao fornecedor alterar o contrato sozinho e coloca a consumidora em desvantagem exagerada, sendo nula (art. 51, IV e XIII, CDC; Súmula 608 STJ). Afastada a cláusula, vale a cobertura original e a operadora deve custear integralmente a internação no hospital que era credenciado quando o contrato foi firmado.
A doença preexistente não autoriza a operadora a alterar unilateralmente a rede; após mais de 25 anos de contrato, a recusa por preexistência também seria ilícita (Súmula 609 STJ).
A alteração é nula, mas a consequência não é o reembolso pela tabela da operadora: afastada a cláusula abusiva, restabelece-se a cobertura original e o pagamento deve ser integral.
Pegadinha: Reconhece a nulidade, mas mantém o efeito da cláusula nula (reembolso por tabela).A clareza da redação (art. 54, §§3º e 4º, CDC) não salva cláusula abusiva: a nulidade do art. 51 decorre do conteúdo, e a alteração foi imposta unilateralmente durante a execução do contrato.
Pegadinha: Confunde dever de informação clara com validade do conteúdo da cláusula.Para aprofundar
Súmula 608 do STJSúmula 609 do STJ
Doutrina Essencial (Direito do Consumidor): Relações de Consumo em Espécie: Planos de Saúde, Transporte Aéreo, Comércio Eletrônico e SAC
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