Questão comentada · Direito do Consumidor
Questão 21 — TJ-RJ 2026 · VUNESP
Considere a seguinte situação hipotética: Maria apresentava quadro de obesidade mórbida, com grave ameaça à sua saúde. O plano de saúde negou a cirurgia, afirmando que o contrato veda “tratamentos de estética e de emagrecimento”. Maria pagou pela cirurgia. O procedimento foi exitoso, porém resultou em excesso de pele. O plano de saúde novamente nega a cobertura com o mesmo fundamento. Inconformada, Maria pleiteia judicialmente o ressarcimento dos gastos com a cirurgia bariátrica e a cobertura da remoção do excesso de pele. Considerando as disposições do Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência atual do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
- Anão tem obrigação de ressarcimento ou cobertura da remoção de pele, pois tais procedimentos não estão expressamente listados no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- Btem obrigação de ressarcimento da cirurgia bari átrica, pois representava risco à saúde de Maria, porém não é responsável pela cobertura da remoção de pele, por ser tratamento estético.
- Ctem obrigação de ressarcimento da cirurgia bari átrica, pois representava risco à saúde de Maria, porém não é responsável pela cobertura da remoção de pele, pois esse procedimento dependeria de cláusula expressa no contrato, classificando-o como de função reparadora.
- Dnão tem obrigação de ressarcimento ou cobertura da remoção de pele, pois o contrato claramente veda tratamentos de estética e de emagrecimento.
- Etem obrigação de ressarcimento da cirurgia bariátrica e de cobertura da remoção de pele, por representar risco à saúde de Maria, e a remoção ser procedi mento com finalidade reparadora, não estética.
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Comentário de cada alternativa
Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é referência básica e não exclui, por si, a cobertura de tratamento prescrito que preencha os requisitos legais (art. 10, §13, Lei 9.656/1998); além disso, a bariátrica e a plástica reparadora pós-bariátrica são de cobertura obrigatória (Tema 1.069 dos Repetitivos do STJ).
Pegadinha: Usa o rol da ANS como lista taxativa absoluta.Acerta quanto à bariátrica, mas erra quanto ao excesso de pele: a plástica pós-bariátrica indicada pelo médico tem caráter reparador ou funcional e integra o tratamento da obesidade mórbida (Tema 1.069 dos Repetitivos do STJ).
Pegadinha: Rotula de estético um procedimento que o STJ considera reparador.A cobertura da plástica reparadora pós-bariátrica não depende de cláusula contratual expressa: decorre do próprio tratamento da obesidade mórbida (Tema 1.069 dos Repetitivos do STJ).
Pegadinha: Exige cláusula expressa para uma cobertura que decorre do tratamento principal.A obesidade mórbida é doença, e a bariátrica é tratamento, não emagrecimento estético; invocar a cláusula de exclusão para negá-la é abusivo (art. 51, IV, CDC), e a plástica reparadora subsequente também é de cobertura obrigatória (Tema 1.069 dos Repetitivos do STJ).
A bariátrica para obesidade mórbida com grave risco à saúde é tratamento de doença, e a recusa com base em cláusula de "emagrecimento" é abusiva, gerando dever de ressarcir. A retirada do excesso de pele pós-bariátrica, indicada pelo médico, é cirurgia de caráter reparador ou funcional e de cobertura obrigatória (Tema 1.069 dos Repetitivos do STJ).
Para aprofundar
Doutrina Essencial (Direito do Consumidor): Relações de Consumo em Espécie: Planos de Saúde, Transporte Aéreo, Comércio Eletrônico e SAC
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