Questão comentada · Direito do Consumidor
Questão 4 — DPE-RJ 2023 · FGV
Joana contratou certo plano de saúde coletivo empresarial, em 20/01/2009, encontrando-se em situação regular. No ano de 2015, fora diagnosticada com glaucoma primário de ângulo aberto, sendo submetida à trabeculectomia, processo cirúrgico nos olhos para o tratamento de glaucoma. Afirmou que, no mesmo ano, iniciara terapia antiangiogênica ocular (a seguir denominada Anti-VEGF), a fim de evitar a perda da visão. Consignou que o referido tratamento não fora custeado pela operadora, que fundou a recusa na falta de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Enfatizou que fora diagnosticada por médico credenciado pelo plano de saúde, que prescreveu o tratamento adequado. Aduziu que o único tratamento disponível a evitar a cegueira crônica acelerada que avança na requerente é realizado por meio de aplicações de substâncias nos olhos, sendo cada aplicação estimada no valor de quatro mil reais. Em 2016, ajuíza demanda judicial contra o plano de saúde, requerendo o custeio dos medicamentos Bevacizumabe (Avastin) e Aflibercepte (Eylia) para aplicação intravítrea, em razão de ser portadora da doença oftalmológica edema macular; o pagamento de indenização por danos morais; e o ressarcimento de despesas com aplicações dos medicamentos realizadas em agosto de 2015, solicitadas e negadas pela empresa. Especificamente no que diz respeito ao pleiteado ressarcimento dos valores pagos em 2015, o Superior Tribunal de Justiça assentou entendimento de que o prazo é de:
- Aum ano;
- Bdois anos;
- Ctrês anos;
- Dcinco anos;
- Edez anos.
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Comentário de cada alternativa
O prazo anual (art. 206, §1º, II, CC) é o da pretensão do segurado contra o segurador no seguro em geral; para o reembolso de despesas médicas negadas pelo plano de saúde, o STJ aplica o prazo decenal.
Pegadinha: Usa o prazo do seguro comum, inaplicável ao plano de saúde.Não há prazo bienal para essa pretensão. Trata-se de inadimplemento contratual do plano, sujeito ao prazo geral de 10 anos (art. 205 CC), segundo a jurisprudência do STJ.
O prazo trienal se aplica à repetição de valores pagos por reajuste declarado nulo (Tema 610 dos Repetitivos do STJ, art. 206, §3º, IV), que se funda em enriquecimento sem causa. O reembolso de despesas que o plano deveria ter custeado decorre do próprio contrato e segue o prazo decenal.
Pegadinha: Atrai o prazo do Tema 610, que trata de reajuste nulo, e não de cobertura negada.O prazo quinquenal do art. 27 CDC é para a reparação de danos por fato do produto ou do serviço (acidente de consumo), não para o reembolso de despesas cobertas e negadas, que decorre do inadimplemento contratual (prazo de 10 anos).
Pegadinha: Usa o prazo do fato do serviço (art. 27 CDC) para pretensão contratual.A pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato e negadas pela operadora decorre de responsabilidade contratual e prescreve em 10 anos (art. 205 CC), segundo a jurisprudência consolidada da 2ª Seção do STJ. Isso a distingue da repetição por reajuste nulo, que prescreve em 3 anos (Tema 610 dos Repetitivos do STJ), porque esta se funda no enriquecimento sem causa.
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