Questão comentada · Direito do Consumidor
Questão 32 — TJ-SC 2023 · FGV
Arnaldo padece de um mal neurológico grave para o qual é prescrito, em uso off label (fora da bula), um remédio experimental, ainda sem registro na Anvisa, de aplicação domiciliar. A operadora de plano de saúde nega o custeio, sob tríplice fundamento: i) não é obrigada, nesse caso, a cobrir medicamento domiciliar; ii) tampouco deve custear aqueles em uso off label; e iii) de todo modo, não há cobertura para fármacos sem registro na Anvisa. Nesse caso, à luz da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é correto afirmar que a negativa foi:
- Acorretamente justificada;
- Binjusta, porque os três fundamentos são ilegítimos;
- Cjusta, porque os fundamentos i) e iii) são legítimos;
- Djusta, porque os fundamentos ii) e iii) são legítimos;
- Ejusta, porque o fundamento iii) é legítimo.
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Comentário de cada alternativa
A negativa não está corretamente justificada nos três fundamentos: o uso off label não autoriza a recusa, já que cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento. A recusa se sustenta só pelos fundamentos i) e iii).
Pegadinha: Valida em bloco os três fundamentos, embora o ii) seja ilegítimo.Dois fundamentos são legítimos: a Lei 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o medicamento para tratamento domiciliar (art. 10, VI), salvo as exceções legais, como antineoplásicos orais, e as operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado na ANVISA (Tema 990 dos Repetitivos do STJ).
i) é legítimo: o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, e o caso não se enquadra nas exceções legais. iii) também é legítimo: as operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA (Tema 990 dos Repetitivos do STJ). Já o ii) é ilegítimo, porque o uso off label, prescrito pelo médico, não justifica por si só a recusa. Por isso a negativa é justa, mas apenas pelos fundamentos i) e iii).
O fundamento ii) não é legítimo: a operadora não pode recusar o custeio só porque o uso é off label, já que a escolha terapêutica cabe ao médico assistente. Além disso, a alternativa omite o fundamento i), que é válido (art. 10, VI, Lei 9.656/1998).
Pegadinha: Troca o fundamento legítimo (domiciliar) pelo ilegítimo (off label).O fundamento iii) é legítimo (Tema 990 dos Repetitivos do STJ), mas não é o único: a exclusão do medicamento de uso domiciliar (art. 10, VI, Lei 9.656/1998) também justifica a recusa.
Pegadinha: Resposta incompleta: omite o fundamento i).Para aprofundar
Doutrina Essencial (Direito do Consumidor): Relações de Consumo em Espécie: Planos de Saúde, Transporte Aéreo, Comércio Eletrônico e SAC
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